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機関名・所属部署名
取材者名
住所
連絡先電話番号
メールアドレス
取材内容、掲載日、放送日等
取材先研究室等
取材形態	キャンパス（研究室，部室等）訪問取材を希望 電話取材を希望 キャンパス内の撮影を希望 その他（詳細を備考欄に記入） 備考
希望状況等	選択してください 取材対象者へ取材について連絡調整済み 取材対象者への取次ぎ希望 取材対象者の紹介希望 その他（→詳細を備考欄に記入）
取材希望日時 （決定いる場合）	第1希望日 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日   時間帯 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50 第2希望日 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日   時間帯 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50 第3希望日 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日   時間帯 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50 ～ 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ： 00 10 20 30 40 50
車両の有無	選択してください 車両あり 車両なし ※車両ありの場合、台数を下記に記載してください。
車両台数	選択してください 0 1 2 3 4 5 台
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