京都大学

京都大学医学部附属病院

報告者氏名:河合　優美子

平成25年度
国公私立大学病院副看護部長研修ＰＴＰシート誤飲防止対策

[概要]
当院では、平成24年度に入院患者のPTPシート誤飲事故が発生したため、一部病棟でPTPシートの切り離しを禁止する試みを始めてきたが、今年再度誤飲事故が発生した。PTPシートの誤飲防止にはシートを細かく切り離さないこと、一包化を活用することが勧められている。しかし当院では薬剤部での機械やマンパワーの問題から一包化の数に限りがあり、また内服確認方法として切り離したシートの殻による確認が行われてきたことからPTPシートの切り離し禁止が進まなかった。PTPシート誤飲事故を防止し、正しく与薬できる体制を再構築したいと考え取り組んだ。

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