長崎大学

長崎大学病院

報告者氏名:齊藤 美保

平成30年度
国公私立大学病院副看護部長研修リスク感性を高めるための看護師の教育

[概要]
当院の看護師のインシデントレポートで、フルネーム確認や電子認証の不徹底やオーダー確認不足に
よる点滴設定ミスなどローカルルールによると思われる内服や注射関連の事例が散見されている。事例
を検証すると、目的が何かを理解せずにただ作業を実施しているのではないかという問題が挙がり、医
療安全への認識や安全面での気づきがあるのかということが危惧された。そこで、看護師の医療安全へ
の認識を高め、リスク感性を高めていく教育が必要と考え、危険を予知しリスク感性を高める危険予知
トレーニング（以下 KYT とする）に着目した。当院でもすでに KYT を実施しているが、実践に活かせる
内容に見直し、看護師の教育に活かすことに取り組んだ。安全管理部と KYT の内容について検討し、イ
ンシデントの要因を分析し、気づきにスポットを当てるような方法を組み入れることとした。次年度か
らは看護部の安全管理担当者会（以下担当者会とする）のリンクナースが自部署の安全管理教育を計画
し Off-JT で行っていく。

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